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La Transhimalayenne  [Tibet]
Inscription

Je souhaite m’inscrire à :

LA TRANSHIMALAYENNE
du samedi 2 juillet au jeudi 21 juillet 2011
Coût de l'inscription : 3850 €

ou

LA TRANSHIMALAYENNE + EXTENSION AU KAILASH ("Le Tour Sacré")
du samedi 2 juillet au mercredi 27 juillet 2011
Coût de l'inscription : 4650 €.

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Remplissez le bulletin d'inscription ci-dessous, imprimez-le en cliquant sur l'icône 'imprimante' en bas du formulaire, et envoyez-le à NED accompagné de votre premier règlement.

LA TRANSHIMALAYENNE
LA TRANSHIMALAYENNE +TOUR SACRE

  choisir l'une des deux formules suivantes (obligatoire) :

Transhimalayenne
Transhimalayenne + Tour Sacré
 

ÉTAT-CIVIL	* champs obligatoires
Nom *
Prénom *
Date-lieu de naissance *
Nationalité *
CATÉGORIE*	VTT Course à pied Marche
Numéro de licence
COORDONNÉES
Adresse *
Téléphone *
Mobile
Fax
E-mail *
PASSEPORT *
Numéro
Délivré le
Par
Expire le
Votre taille (tee-shirt) *	S M  L  XL  XXL
Personne à prévenir en cas de problème
Nom - Prénom*
Téléphone/Mobile*
ASSURANCE(obligatoire)*
Nom et adresse de la compagnie *
Téléphone/Contact*
N° de police *
Je souhaite souscrire une assurance annulation-rapatriement par l'intermédiaire de NED*	Oui  Non
INFORMATIONS INDISPENSABLES A L’OBTENTION DE VOTRE VISA TIBETAIN :
PROFESSION*
Nom et adresse de votre employeur *
Téléphone *
	* champs obligatoires
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et des conditions d'engagement. Je décharge les organisateurs de tout incident ou accident pouvant survenir pendant cette compétition ou au cours des activités annexes. Je déclare accepter en toute connaissance de cause les risques propres à la pratique du sport choisi pour ce raid, et n'emprunter les itinéraires proposés que sous mon entière responsabilité.
Vous pouvez imprimer le formulaire (Internet Explorer)

Remplir un bulletin d'inscription par personne (vététiste, coureur ou accompagnateur-marcheur), à retourner obligatoirement daté et signé avec votre premier versement.