La Route des Rois [Jordanie]
Inscription
Du 13 au 22/09/2013

Une inscription n’est enregistrée que lorsqu’elle est accompagnée de tout ou partie du règlement. Vous avez la possibilité d’échelonner votre paiement en 4 versements le premier d’un montant de 550€ étant joint à votre bulletin d’inscription permettant de valider votre enregistrement et le dernier reçu au plus tard par NED le 12/08/2013.

Coût de l'inscription : 1980 €

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Remplissez le bulletin d'inscription ci-dessous , imprimez-le en cliquant sur l'icône "imprimante" en bas du formulaire et envoyez-le à NED, accompagné de votre premier règlement.
Vous pouvez également télécharger le bulletin d'inscription (clic droit + "sauvegarder sous") sous format PDF.

LA ROUTE DES ROIS / JORDANIE du 13 au 22/09/2013

ÉTAT-CIVIL

 * champs obligatoires
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Date-lieu de naissance *
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CATÉGORIE*

VTT Course à pied Marche
Numéro de licence

COORDONNÉES

 
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Mobile
Fax
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PASSEPORT *

 
Numéro
Délivré le
Par
Expire le
Votre taille (tee-shirt) * S XL  XXL

Personne à prévenir
en cas de problème

 
Nom - Prénom*
Téléphone/Mobile*

PARRAINAGE

Nom - Prénom du parrain *

ASSURANCE

Je souhaite souscrire une assurance annulation-rapatriement
par l'intermédiaire
de NED*(montant=92€ platinum)

Je suis déjà assuré

Nom assurance:
N°police:
Contacts:

 

Oui  Non

 

Oui  Non

 




* champs obligatoires

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et des conditions d'engagement. Je décharge les organisateurs de tout incident ou accident pouvant survenir pendant cette compétition ou au cours des activités annexes. Je déclare accepter en toute connaissance de cause les risques propres à la pratique du sport choisi pour ce raid, et n'emprunter les itinéraires proposés que sous mon entière responsabilité.
imprimer Vous pouvez imprimer le formulaire (Internet Explorer)

Remplir un bulletin d'inscription par personne (vététiste, coureur ou accompagnateur-marcheur), à retourner obligatoirement daté et signé avec votre premier versement.

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