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Le Chemin des Incas [Bolivie]
Inscription

Du samedi 2 au jeudi 21 JUIN 2012

Une inscription n'est enregistrée que lorsqu'elle est accompagnée de tout ou partie du règlement. Vous avez la possibilité d'échelonner votre paiement en 5 versements. Le premier d’un montant de 800€ étant joint à votre bulletin d'inscription permet d'enregistrer votre inscription, et le dernier reçu au plus tard par NED le 1/05/2012 permet de la finaliser. Merci d’être vigilant au calendrier de paiement et en particulier à la date limite du solde de votre inscription.

Coût de l'inscription : 4830 €

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Remplissez le bulletin d'inscription ci-dessous , imprimez-le en cliquant sur l'icône "imprimante" en bas du formulaire, et envoyez-le à NED

LE CHEMIN DES INCAS/LA BOLIVIANA - BOLIVIE
Du 2 au 21 JUIN 2012

ÉTAT-CIVIL	* champs obligatoires
Nom *
Prénom *
Date-lieu de naissance *
Nationalité *
CATÉGORIE*	VTT Course à pied Marche
Numéro de licence
COORDONNÉES
Adresse *
Téléphone *
Mobile
Fax
E-mail *
PASSEPORT *
Numéro
Délivré le
Par
Expire le
Votre taille (tee-shirt) *	S M  L  XL  XXL
Personne à prévenir en cas de problème
Nom - Prénom*
Téléphone/Mobile*
PARRAINAGE Nom - Prénom du parrain * ASSURANCE Je souhaite souscrire une assurance annulation-rapatriement par l'intermédiaire de NED* Je suis déjà assuré Nom assurance: N°police: Contacts:	Oui  Non   Oui  Non   * champs obligatoires
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et des conditions d'engagement. Je décharge les organisateurs de tout incident ou accident pouvant survenir pendant cette compétition ou au cours des activités annexes. Je déclare accepter en toute connaissance de cause les risques propres à la pratique du sport choisi pour ce raid, et n'emprunter les itinéraires proposés que sous mon entière responsabilité.
Vous pouvez imprimer le formulaire (Internet Explorer)

Remplir un bulletin d'inscription par personne (vététiste, coureur ou accompagnateur-marcheur), à retourner obligatoirement daté et signé avec votre premier versement.