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La Kerala  [Inde]
Inscription

Une inscription n'est enregistrée que lorsqu'elle est accompagnée de tout ou partie du règlement. Vous avez la possibilité d'échelonner votre paiement en 4 versements : le premier d’un montant de 750€ joint à votre bulletin d'inscription permet de la valider. Le dernier paiement soldera votre inscription au plus tard le 17/10/2012.

Nous vous demandons d’être rigoureux dans le respect du délai de paiement et en particulier d’avoir soldé le montant de votre participation le 17/10/2012.

Coût de l'inscription : 3200 €

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Remplissez le bulletin d'inscription ci-dessous , imprimez-le en cliquant sur l'icône 'imprimante' en bas du formulaire, et envoyez-le à NED accompagné de votre premier règlement.

LA KERALA
du Dimanche 18/11 au Samedi 1er/12/201

ÉTAT-CIVIL	* champs obligatoires
Nom *
Prénom *
Date-lieu de naissance *
Nationalité *
CATÉGORIE*	VTTCourse à piedMarche
Numéro de licence
COORDONNÉES
Adresse *
Téléphone *
Mobile
Fax
E-mail *
PASSEPORT
Numéro
Délivré le
Par
Expire le
Votre taille (tee-shirt) *	S M L XL XXL
Personne à prévenir en cas de problème
Nom - Prénom*
Téléphone/Mobile*
PARRAINAGE Nom - Prénom du parrain * ASSURANCE Je souhaite souscrire une assurance annulation-rapatriement par l'intermédiaire de NED* Je suis déjà assuré Nom assurance: N°police: Contacts:	Oui  Non   Oui  Non   * champs obligatoires
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et des conditions d'engagement. Je décharge les organisateurs de tout incident ou accident pouvant survenir pendant cette compétition ou au cours des activités annexes. Je déclare accepter en toute connaissance de cause les risques propres à la pratique du sport choisi pour ce raid, et n'emprunter les itinéraires proposés que sous mon entière responsabilité.
Vous pouvez imprimer le formulaire (Internet Explorer)

Remplir un bulletin d'inscription par personne (vététiste, coureur ou accompagnateur-marcheur), à retourner obligatoirement daté et signé avec votre premier versement.