Le Défi Austral [Patagonie-Ushuaia]
Inscription

Une inscription n’est enregistrée que lorsqu’elle est accompagnée de tout ou partie du règlement.

Vous avez la possibilité d’échelonner votre paiement en 7 versements. Le premier, d’un montant de 700 € joint à votre bulletin d’inscription permet de la valider .Le dernier doit être reçu au plus tard par NED le 18/01/2010.

Coût de l'inscription : 4 250 €

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Remplissez le bulletin d'inscription ci-dessous , imprimez-le en cliquant sur l'icône "imprimante" en bas du formulaire, et envoyez-le à NED accompagné de votre premier règlement.
Vous pouvez également télécharger le bulletin d'inscription (clic droit + "sauvegarder sous") sous format PDF.

LE DÉFI AUSTRAL

ÉTAT-CIVIL

  * champs obligatoires
Nom *
Prénom *
Date-lieu de naissance *
Nationalité *

CATÉGORIE*

 VTTCourse à piedMarche
Numéro de licence

COORDONNÉES

  
Adresse *
 
 
Téléphone *
Mobile
Fax
E-mail *

PASSEPORT

  
Numéro
Délivré le
Par
Expire le
Votre taille (tee-shirt) *  S M L XL XXL
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et des conditions d'engagement. Je décharge les organisateurs de tout incident ou accident pouvant survenir pendant cette compétition ou au cours des activités annexes. Je déclare accepter en toute connaissance de cause les risques propres à la pratique du sport choisi pour ce raid, et n'emprunter les itinéraires proposés que sous mon entière responsabilité.
imprimer Vous pouvez imprimer le formulaire (Internet Explorer)

Remplir un bulletin d'inscription par personne (vététiste, coureur ou accompagnateur-marcheur), à retourner obligatoirement daté et signé avec votre premier versement.

haut de page
ALGERIE l ARGENTINE l CHILI l CROATIE l  CUBA  l INDE l JORDANIE l MONGOLIE  l RHODES