L'Étoile d'Atacama [Chili]
Inscription

Pour répondre aux exigences des compagnies aériennes, il est souhaitable de nous adresser votre inscription dès que possible.

Une inscription n'est enregistrée que lorsqu'elle est accompagnée de tout ou partie du règlement. Vous avez la possibilité d'échelonner votre paiement en 5 versements. Le premier de 800€ étant joint à votre bulletin d'inscription permettant de l'enregistrer, et le dernier soldant votre participation, reçu au plus tard par NED le 22/01/2013.
Merci d'être vigilant et de respecter le calendrier de paiement et en particulier d'avoir soldé votre inscription à la date prévue.

Coût de l'inscription : 3900 €*
* le dossier ayant été actualisé en 2011, une augmentation pourrait être envisagée au cas où les tarifs de 2013 subiraient une hausse importante en particulier en ce qui concerne l’aérien.

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Remplissez le bulletin d'inscription ci-dessous , imprimez-le en cliquant sur l'icône "imprimante" en bas du formulaire, et envoyez-le à NED accompagné de votre premier règlement.
Vous pouvez également télécharger le bulletin d'inscription (clic droit + "sauvegarder sous") sous format PDF.

L'ÉTOILE D'ATACAMA DU 23/02 au 09/03/2013

ÉTAT-CIVIL

  * champs obligatoires
Nom *
Prénom *
Date-lieu de naissance *
Nationalité *

CATÉGORIE*

 VTT Course à pied Marche
Numéro de licence

COORDONNÉES

  
Adresse *
 
 
Téléphone *
Mobile
Fax
E-mail *

PASSEPORT *

  
Numéro
Délivré le
Par
Expire le
Votre taille (tee-shirt) * S M  L  XL  XXL

Personne à prévenir
en cas de problème

 
Nom - Prénom*
Téléphone/Mobile*

PARRAINAGE

Nom - Prénom du parrain *

ASSURANCE

Je souhaite souscrire une assurance annulation-rapatriement
par l'intermédiaire de NED*

Je suis déjà assuré

Nom assurance:
N°police:
Contacts:

 

Oui  Non

 

Oui  Non

 




* champs obligatoires

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et des conditions d'engagement. Je décharge les organisateurs de tout incident ou accident pouvant survenir pendant cette compétition ou au cours des activités annexes. Je déclare accepter en toute connaissance de cause les risques propres à la pratique du sport choisi pour ce raid, et n'emprunter les itinéraires proposés que sous mon entière responsabilité.
imprimer Vous pouvez imprimer le formulaire (Internet Explorer)

Remplir un bulletin d'inscription par personne (vététiste, coureur ou accompagnateur-marcheur), à retourner obligatoirement daté et signé avec votre premier versement.

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